پنج شنبه 05 ارديبهشت 1398

ثبت نام PET/CT

جهت انجام پذيرش, فرم زير را كامل و با دقت پر كنيد

نام

نام خانوادگي

كدملي

شماره تماس همراه

تلفن

تشخيص بيماري از نظر پزشك

وضعيت شيمي درماني يا راديو تراپي

شيمي درماني ندارد

راديو تراپي ندارد

آخرين تاريخ انجام شيمي درماني

آخرين تاريخ انجام راديوتراپي

گزارش آخرين CT يا MRI

گزارش آخرين CT يا MRI فايل

درخواست پزشك جهت انجام اسكن PET-CT

در صورت داشتن عمل جراحي يا پاتولوژي قسمت زير را پر كنيد

شرح

فايل

آيا مصرف داروهاي تحريك كننده مغز استخوان نظير GMCSF و يا GCSF داشته ايد در صورت مصرف زمان مصرف را يادداشت بفرماييد.

بازه زماني مد نظر براي اسكن را مشخص فرماييد

از

تا